Co je a co není u stomatologa hrazeno pojišťovnou?

Stomatologické výkony, které nejsou hrazené pojišťovnou, jsou vyjmenovány přímo v zákoně o veřejném zdravotním pojištění. Dále nejsou hrazené ty výkony, které nesledují léčebný účel – například lepení různých ozdob na zubní korunku nebo bělení chrupu. Opačný princip platí u stomatologických výrobků, které jsou hrazeny jen tehdy, pokud jsou v zákoně vyjmenovány jako hrazené.

Obecně platí, že stomatologické výkony jsou buď plně hrazené, anebo nehrazené ze zdravotního pojištění. V současné době neexistuje žádný výkon s částečnou úhradou, tj. na který by pacient nějakou částku doplácel. I v tom se výkony liší od stomatologických výrobků, které zákon rozděluje na plně hrazené, částečně hrazené a nehrazené ze zdravotního pojištění.

Ze zdravotního pojištění se nehradí pečetění fisury, nasazení kofferdamu, trepanace alveolu, augmentace, řízená tkáňová regenerace a implantace v zubním lékařství, provizorní můstek zhotovený v ordinaci, oprava fixní náhrady v ordinaci, odborná ortodontická konzultace na žádost pacienta a intraligamentární anestézie (speciální druh místního znecitlivění jen jednotlivých zubů). Tyto výkony vždy hradí pacient.

Některé výkony jsou hrazené jen za určitých podmínek, které stanoví zákon o veřejném zdravotním pojištění. Například výplň zubu (plomba) se ze zdravotního pojištění se hradí v souladu s podmínkami uvedenými v příloze č. 1 zákona, platnými pro období, kdy byl výkon proveden.

Profylaktická kontrola ústní hygieny je hrazena nejvýše dvakrát ročně a pokud by pacient požadoval další kontrolu v roce, musí ji zaplatit sám. Podobně profylaktické odstranění zubního kamene je hrazeno nejvýše jednou ročně, nikoli tedy při každém ze dvou preventivních vyšetření, na která má pojištěnec bezplatně nárok. Lokální fluoridace se hradí, jen pokud je použit přípravek s aminfluoridem bez nosiče. Při použití jiného přípravku platí lokální fluoridaci pacient.

Endodontické ošetření je hrazeno jen tehdy, jde-li o primární ošetření, které bylo provedeno metodou centrálního čepu; endodontické ošetření jinou metodou platí pacient. Stejně tak si platí přechodnou dlahu, pokud byl použit jiný materiál, než samopolymerizující kompozitní pryskyřice.

Připomínáme, že povinností lékaře, který má smlouvu s pacientovou zdravotní pojišťovnou, je nabídnout pacientovi ošetření hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Všechny tyto výkony jsou obsaženy v úhradové vyhlášce platné pro příslušné období. Jedná se o seznam diagnostických a léčebných postupů za použití standardních materiálů (viz tabulku Výše úhrad ambulantních stomatologických služeb – stomatologických výkonů hrazených z veřejného zdravotního pojištění). U těchto výkonů je nepřípustná jakákoliv úhrada pacientem, tj. lékař nesmí po pacientovi požadovat žádný doplatek.