Které zubní výplně jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění?

Ošetření zubu definitivní výplní je hrazeno z veřejného zdravotního pojištění v rozsahu a za podmínek stanovených v zákoně o veřejném zdravotním pojištění (Příloha č. 1 zákona č. 48/1997 Sb.). Podmínky úhrady jsou stejné pro všechny zdravotní pojišťovny.

Úhrada výplně zubu z veřejného zdravotního pojištění je možná jak v rámci preventivní pravidelné prohlídky, tak i při samostatné návštěvě, kdy se pojištěnec ke stomatologovi dostaví s kazem či jiným stomatologickým problémem.

Níže naleznete rozdělení dle typu chrupu a věkových kategorií

Dočasný (mléčný) chrup

U pojištěnců s mléčnými zuby jsou hrazeny výplně:

• ze skloionomerního cementu (bílá výplň) – v rozsahu celého chrupu
• ze samopolymerujícího kompozitu (bílá výplň) – v rozsahu řezáků a špičáků
• z dozovaného amalgámu* – v rozsahu celého chrupu

Stálý chrup

U pojištěnců ve věku do 15 let jsou hrazeny výplně

• ze skloionomerního cementu (bílá výplň) – v rozsahu celého chrupu
• ze samopolymerujícího kompozitu (bílá výplň) – v rozsahu řezáků a špičáků
• z fotokompozitu (bílá výplň) – v rozsahu řezáků a špičáků
• z dozovaného amalgámu* – v rozsahu celého chrupu

U pojištěnců ve věku od 15 do 18 let jsou hrazeny výplně

• ze samopolymerujícího kompozitu (bílá výplň) – v rozsahu řezáků a špičáků
• z fotokompozitu (bílá výplň) – v rozsahu řezáků a špičáků
• z dózovaného amalgámu – v rozsahu celého chrupu.

U pojištěnců nad 18 let jsou hrazeny výplně

• ze samopolymerujícího kompozitu (bílá výplň) – v rozsahu řezáků a špičáků
• z dózovaného amalgámu – v rozsahu celého chrupu

U těhotných a kojících žen jsou hrazeny výplně

• ze skloionomerního cementu (bílá výplň) – v rozsahu celého chrupu
• ze samopolymerujícího kompozitu (bílá výplň) – v rozsahu řezáků a špičáků
• z dozovaného amalgámu* – v rozsahu celého chrupu

Důležité informace k dózovanému amalgámu

Není-li možné použít skloionomerní cement z důvodu zdravotního stavu pojištěnce, lze použít dózovaný amalgám (u dočasného chrupu, u pojištěnců do 15 let, u těhotných a kojících). Použití dozovaného amalgámu musí vyplývat ze zdravotnické dokumentace pojištěnce.

Dózovaným amalgámem se rozumí zubní amalgám v kapslové formě v předem určených dávkách. Při použití dozovaného amalgámu je ze zdravotního pojištění hrazena pouze výplň v základním provedení. Použití nedozovaného amalgámu je zakázáno.

Co je a co není u stomatologa hrazeno pojišťovnou?

Frekvence úhrady zubních výplní ze zdravotního pojištění

Úhradová vyhláška, kterou vydává každoročně Ministerstvo zdravotnictví, stanovuje frekvenční omezení – frekvence úhrady zubní výplně je stanovena u jednoho zubu na 1x za 365 dní.

Omezení frekvencí se netýká případů, kdy opakovaná výplň byla zhotovena z důvodu komplikací ošetřeného zubního kazu nebo úrazu daného zubu. Dřívější úhrada ze zdravotního pojištění je u pojištěnce možná v případě zvýšené kazivosti zubu v důsledku závažného celkového onemocnění.

Stomatolog má povinnost:

• informovat pojištěnce o způsobu léčby a léčebném postupu
• informovat pacienta o ceně výplní nehrazených z veřejného zdravotního pojištění, a to před jejich poskytnutím,
• vystavit účet za uhrazené zdravotní služby, nestanoví-li jiný právní předpis jinak,
• zpracovat ceník výplní nehrazených z veřejného zdravotního pojištění a umístit ho tak, aby byl přístupný pacientům

V případě, že se pojištěnec rozhodne a souhlasí s metodou léčby nehrazenou z veřejného zdravotního pojištění, hradí ji jako samoplátce (není nárokovatelné z veřejného zdravotní pojištění).