Novela zákona o zdravotním pojištění: Od 1. ledna 2025 zaplatí pacienti v lékárnách méně díky eReceptu a novým pravidlům pro doplatky

Díky systému eRecept lékárník přímo v lékárně zjistí, že pacient dosáhl ochranného limitu a za každý další lék, který by byl vydaný nad rámec ročního ochranného limitu, tak v lékárně již částku započitatelnou do limitu pacient doplácet nebude. Tato připravovaná změna bude mít tedy široký pozitivní dopad primárně na samotné pacienty, sekundárně pak díky převedení sledování započitatelných doplatků do online prostředí dojde i ke snížení administrativní zátěže pojišťoven (odpadne agenda zpětného vyúčtovávání zaplacených započitatelných doplatků pro pojištěnce).

Téma doplatků při výdeji léků v lékárně bývá v souvislosti s připravovanou novelou v médiích interpretováno často zavádějícím způsobem, např. že pacienti nebudou v lékárně nově už nic platit. Tato zjednodušená interpretace je však nesprávná. V reakci na podobné mediální výstupy proto SÚKL připravil tuto souhrnnou informaci včetně vysvětlení základních pojmů, které s doplatky za léky souvisí.

Jak a proč vznikají doplatky na léky?

Doplatek je rozdíl mezi konečnou cenou léku a stanovenou úhradou.  Výše doplatku pak závisí nejen na výši stanovené úhrady, ale i na ceně, za kterou byl přípravek dodán od výrobce, a na obchodní přirážce, která byla distributorem a lékárnou uplatněna. Cena, za kterou je přípravek dodáván na trh, i obchodní přirážka, jsou pohyblivé hodnoty.

U léčivých přípravků hrazených ze zdravotního pojištění je pohyb ceny i obchodní přirážky omezen zákonnými požadavky, kdy nesmí dojít k překročení stanovených horních limitů.

U předepsaného léčivého přípravku se stanovenou úhradou tak mohou nastat 2 situace:

Léčivý přípravek je hrazen plně – v takovém případě je lék v lékárně bez doplatku.

Příklad plně hrazeného léku:

• Prodejní cena (cena pro konečného spotřebitele): 100 Kč
• Úhrada ze zdravotního pojištění: 100 Kč
• Doplatek pacienta: 0 Kč

Léčivý přípravek je hrazen částečně – v takovém případě vzniká doplatek, který platí pacient v lékárně. Doplatek pacienta odpovídá rozdílu mezi cenou pro konečného spotřebitele (prodejní cenou) a stanovenou úhradou ze zdravotního pojištění.

Příklad částečně hrazeného léku:

• Prodejní cena (cena pro konečného spotřebitele): 100 Kč
• Úhrada ze zdravotního pojištění: 70 Kč
• Doplatek pacienta: 30 Kč

Cena konkrétního léčivého přípravku se v jednotlivých lékárnách může lišit. Proto se mohou lišit i výše doplatků mezi lékárnami. Výši doplatku ovlivňuje především výrobce (držitel rozhodnutí o registraci) daného léčiva svou cenovou politikou, neboť může obchodovat léčivý přípravek za cenu nižší, než je jeho stanovená maximální cena (tedy horní limit, za který může být lék dodáván na český trh) a tím výši doplatku snížit, případně zajistit pacientům léčbu bez doplatku. Cenu může ovlivnit také distributor a lékárna, a to výší uplatněné obchodní přirážky.

 Co je to započitatelný doplatek?

V případě, že je léčivý přípravek hrazen částečně ze zdravotního pojištění, je možné v některých případech část doplatku hrazeného pacientem započítat do tzv. ochranného limitu.

Ochranný limit je stanoven dle ustanovení § 16b zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Dle zmíněného ustanovení se do ochranného limitu započítávají zaplacené doplatky na částečně hrazené léčivé přípravky s obsahem stejné léčivé látky a stejné cesty podání pouze ve výši vypočtené podle doplatku na léčivý přípravek, jehož doplatek na množstevní jednotku této léčivé látky je nejnižší (a u kterého nebylo zjištěno přerušení nebo ukončení dodávání). Je-li ve skupině léčivých přípravků s obsahem stejné léčivé látky a stejné cesty podání léčivý přípravek pojišťovnou plně hrazený, bude započitatelný doplatek nulový.

Příklad:

• Lék 1 = doplatek pacienta 50Kč
• Lék 2 = doplatek pacienta 40Kč
• Lék 3 = doplatek pacienta 30Kč

Všechny tři uvedené léky mají stejnou účinnou látku se stejnou cestou podání.

Do ochranného limitu se ve všech případech započítává 30 Kč, což odpovídá doplatku za nejlevnější lék. V případě, že by byl některý z uvedených léků plně hrazen ze zdravotního pojištění, poté se započitatelný doplatek rovná 0 Kč.

Z výše uvedených pravidel však existují ještě dvě výjimky:

• Doplatek u podpůrných nebo doplňkových léků, které jsou uvedeny v příloze vyhlášky č. 385/2007 Sb. o stanovení seznamu léčivých látek určených k podpůrné a doplňkové léčbě, se započítává pouze u osob starších 65 let (včetně dne, kdy dovršily tento věk)
• Pokud předepisující lékař na receptu vyznačil, že předepsaný léčivý přípravek nelze nahradit (§ 32 odst. 2). V takovém případě se do limitu započítává doplatek v plné výši

Jaká je výše ročního ochranného limitu?

Pokud celková částka uhrazená za doplatky za částečně hrazené léky překročí v kalendářním roce stanovený limit, je nyní zdravotní pojišťovna povinna uhradit pojištěnci částku, o kterou je tento limit překročen, a to do 60 kalendářních dnů po uplynutí kalendářního čtvrtletí, ve kterém byl limit překročen. Podle právní úpravy platné do 31. 12. 2024 je situace taková, že zdravotní pojišťovna překročení ochranného limitu sleduje a pojištěnec tak o vrácení peněz žádat nemusí. Částka je pojištěnci zaslána buď na jeho bankovní účet, anebo poštovní poukázkou na adresu evidovanou u zdravotní pojišťovny.

Kde najdu informace o cenách, úhradách a doplatcích na léky?

Všechny potřebné informace o cenách léčivých přípravků, včetně výše a podmínek úhrady, maximálního doplatku pacienta v lékárně nebo výši započitatelného doplatku, lze nalézt v databázi léčiv na webu Státního ústavu pro kontrolu léčiv.

V předmětné databázi lze vyhledávat podle různých kritérií, včetně názvu léčivého přípravku, léčivé látky či ATC skupiny.

Při rozkliknutí názvu konkrétního LP lze na příslušné záložce (např. „Ceny a úhrady“) získat požadované informace.

Příklad:

Z uvedených informací vyplývá, že u vyhledávaného léčivého přípravku činí v současné době maximální výše doplatku pacienta v lékárně 561,49 Kč. Uvedená hodnota je vypočtena jako rozdíl mezi prodejní cenou (cenou pro konečného spotřebitele), tj. maximální cenou v lékárně (974,13 Kč) a jeho úhradou ze zdravotního pojištění (412,64 Kč). Započitatelný doplatek činí 561,49 Kč, tedy do ochranného limitu se započítává celá částka, kterou zaplatíte v lékárně.

Jak to bude od 1. 1. 2025?

Doplatky za léčivé přípravky budou u částečně hrazených léčivých přípravků existovat i nadále. Mění se však způsob výběru doplatků v případě překročení ročního ochranného limitu. Nově bude lékárník díky systému eRecept disponovat přímo při výdeji léku v lékárně informací, zda nebyl ochranný limit u pacienta již překročen. Pokud taková situace nastane, za každý další lék, který by byl vydaný nad rámec ochranného limitu, už pacient nebude muset doplácet, resp. nebude doplácet za lék až do výše jeho stanoveného započitatelného doplatku. V lékárně tak pacient zaplatí pouze případnou část doplatku, která převyšuje částku započitatelnou do limitu (rozdíl mezi doplatkem v lékárně a jeho započitatelnou výší). Díky tomuto novému přístupu pacienti nebudou muset čekat na zpětné vyúčtování započitatelných doplatků, které jim zdravotní pojišťovna vracela až na základě čtvrtletního vyúčtování.

Příklad:

• Prodejní cena (cena pro konečného spotřebitele): 100 Kč
• Úhrada ze zdravotního pojištění: 70 Kč
• Doplatek pacienta: 30 Kč
• Započitatelný doplatek: 20 Kč
• Při výdeji v lékárně lékárník zjistil, že pacient ještě nepřekročil roční ochranný limit. Pacient tak v lékárně zaplatí 30 Kč.
• Při výdeji v lékárně lékárník zjistil, že pacient již překročil roční ochranný limit. Pacient tak v lékárně zaplatí 10 Kč (rozdíl mezi doplatkem a výší započitatelného doplatku).